Affection de longue durée : peut-elle donner droit à une pension d'invalidité ?

Question

Accepted Answer

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé. (Le ticket modérateur est la part de dépense à charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie, avant déduction des participations forfaitaires). Le fait que la pathologie dont le patient souffre soit reconnue comme ALD, n’octroie pas automatiquement à celui-ci le statut d’invalide et n’ouvre pas systématiquement droit à une pension. En vertu de l’article L.341-1 du Code de la sécurité sociale: “l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité.” Cette incapacité générale de gain doit être appréciée par rapport à l'ensemble du marché du travail dans le cadre de la région de la résidence de l'intéressé. Il s'agit d'une notion complexe qui tient compte à la fois de critères médicaux mais aussi de critères d'ordre professionnel et social. Il n’y a donc pas de barème officiel de référence pour son attribution. L’allocation de la pension d’invalidité est soumise à des conditions d’affiliation à la Sécurité sociale et la capacité de travail ou de gain doit être réduite d’au moins ⅔ (soit 66%), réduction constatée par un médecin. En effet, il faut être affilié à la Sécurité sociale depuis au moins 12 mois au 1er jour du mois pendant lequel survient l'arrêt de travail (engendrant l’invalidité) ou de la constatation de l’invalidité. En plus de la durée d'affiliation, il faut remplir au moins une des conditions suivantes : Quant à l’affection de longue durée, il s'agit d'affections dont la gravité et ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Il existe 30 types d’affection. A cette liste s’ajoutent celles dites hors liste qui nécessitent de remplir deux conditions pour être acceptées comme ALD dites 31 :  Ainsi, une ALD peut ouvrir droit à une pension invalidité si toutes les conditions sont réunies.  Toutes les ALD n’ouvrent donc pas droit à une pension d’invalidité. La demande doit être faite au plus tard dans un délai de 12 mois suivant soit : Si l’invalidité provient de l'usure prématurée de l’organisme : au moment de la constatation médicale de son invalidité. L'usure prématurée peut être considérée comme un délabrement physique et fonctionnel caractéristique des personnes d'un âge beaucoup plus élevé. La demande de pension d’invalidité doit être effectuée par le patient ou par son médecin (certificat médical) à l’appui. Elle peut également être effectuée par le médecin-conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie après qu’il a fait le point avec le patient sur son état de santé. Dans les deux cas, il est nécessaire de remplir le formulaire S4150 « Demande de pension d'invalidité » (disponible sur le site Ameli.fr ou sur service-public) et de l’adresser, accompagné des pièces justificatives demandées, à sa caisse d'Assurance Maladie. En plus du formulaire, il est nécessaire de transmettre : Le patient est ensuite convoqué devant le médecin conseil du contrôle médical auprès de la Caisse d'assurance maladie dont il dépend. A la suite de l'examen, celui-ci rédige un rapport dont les propositions finales sont transmises à la Caisse d’assurance maladie. La caisse d'Assurance Maladie dispose ensuite de deux mois pour étudier le dossier et avertir le patient de sa décision de lui attribuer ou non la pension d'invalidité. Trois situations peuvent alors se présenter : - La caisse d'Assurance Maladie l’informe de son accord et lui adresse un titre de pension d'invalidité et une notification d'attribution qui précise la catégorie et le montant de la pension. Les catégories sont au nombre de trois en fonction de la capacité du patient à exercer un emploi et de la nécessité qu’il a de bénéficier des services d’une tierce personne. Le montant de la pension varie en fonction de la catégorie et la pension est toujours octroyée à titre temporaire. - La caisse d'Assurance Maladie lui notifie son refus et lui indique les voies de recours. - Le patient ne reçoit aucune réponse durant ce délai de deux mois : la caisse d'Assurance Maladie a rejeté la demande, et lui précisera par la suite quelles sont les voies de recours.

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