Alors que le gouvernement souhaite réaliser 40 à 50 milliards d’euros d’économies budgétaires en 2026 pour ramener le déficit public à 4,6 % du PIB, c’est un rapport qui tombe à point nommé. Dans une note de synthèse dévoilée lundi 14 avril, la Cour des comptes a présenté une série de pistes pour maîtriser la progression de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) en veillant à la qualité des soins.
Voté chaque année depuis 1997 dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), l’Ondam constitue un objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation. C’est « un instrument de pilotage pluriannuel d’une majorité des dépenses de trois branches de la sécurité sociale (maladie, autonomie, accidents du travail et maladies professionnelles) qui assurent le financement du système de santé », résume le document.
Des dépenses de santé en forte progression
Pour 2025, son montant est fixé à 265,4 milliards d’euros (hors dépenses liées au Covid-19), soit une progression de 4,8 % par an depuis 2019, « contre un rythme de seulement + 2,4 % par an de 2015 à 2019 », selon la Cour des comptes. D’ici à 2028, il est prévu une progression des dépenses de l’Ondam de 2,9 % par an. Or, cette trajectoire financière « s’accompagne d’une dégradation du solde des trois branches de la Sécurité sociale qui financent l’Ondam ». Leur déficit cumulé annuel « doublerait presque de 2024 (11,8 milliards d’euros) à 2028 (20,1 milliards d’euros) » et cela conduirait « à la reconstitution d’une dette sociale en trois ans de plus de 70 milliards » de 2025 à 2028, alertent les sages de la rue Cambon.
Or, « une telle situation fragilise le système de santé et appelle à définir un ensemble de mesures d’économie sans remettre en cause ses principes d’organisation et de prise en charge des patients », indiquent les magistrats financiers. Dans cette perspective, la Cour des comptes a formulé 15 propositions qui permettraient d’économiser entre 19,4 milliards d’euros et 21,4 milliards d’euros d’ici à 2029.
Intensifier la lutte contre les fraudes à l’assurance maladie
En premier lieu, l’institution préconise de renforcer « la lutte contre les fraudes à l’assurance maladie et les remboursements indus de dépenses de santé ». « Bien qu’en progression, les résultats obtenus (628 millions de fraudes détectées et stoppées en 2024) demeurent nettement en deçà des estimations de fraudes (jusqu’à 4,5 milliards d’euros) », juge la Cour des comptes, qui appelle à porter l’objectif des montants à récupérer à 1 milliard d’euros en 2027 et 1,5 milliard d’euros en 2029. Soit près du tiers de l’estimation des fraudes à l’assurance maladie.
Éviter les soins non pertinents
« Une part des dépenses de santé pourrait ensuite être réduite en s’assurant davantage de leur pertinence », estiment les sages de la rue Cambon. En 2017, les hospitalisations potentiellement évitables ont ainsi pu être estimées à 2,5 % des séjours de médecine concernant notamment l’insuffisance cardiaque, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).
De plus, les pratiques médicales et les dépenses qui s’y attachent sont hétérogènes selon les départements. Or, la Cour des comptes estime qu’une réduction des écarts de dépenses de santé atypiques et une amplification de la maîtrise médicalisée des dépenses permettraient une économie de 2,8 milliards d’euros.
Poursuivre les efforts d’optimisation de la gestion sur les produits de santé
La poursuite de la baisse des prix des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) ainsi que l’amélioration de leur usage procurerait par ailleurs une économie de 5,3 milliards d’euros. Selon la Cour, le mouvement de régulation des tarifs est « indispensable dans un contexte de forte progression des prix des médicaments innovants ». À titre d’exemple, les dépenses d’anti-cancéreux pourraient passer de 2,4 milliards d’euros en 2022 à 7 milliards d’euros en 2028.
Développer une politique de prévention en santé
Les magistrats financiers proposent en outre de faire de la prévention en santé une priorité. « L’objectif est autant d’améliorer la qualité de vie des patients que de dégager des économies immédiates et sur le moyen terme », indique le rapport.
Pour la Cour des comptes, des actions ciblées sont ainsi à mener pour « lutter contre l’addiction des jeunes à l’alcool et réduire l’obésité, prévenir ou retarder les maladies chroniques en limitant les hospitalisations évitables comme celles liées aux maladies respiratoires et mieux anticiper la perte d’autonomie des personnes âgées ». Un an d’espérance de vie sans incapacité gagné ferait économiser à l’Assurance maladie 1,5 milliard d’euros.
Renforcer la qualité et la sécurité des soins
Autre piste : améliorer la qualité des soins. « Les déclarations d’évènements indésirables graves associés aux soins synthétisées par la Haute Autorité de santé sont en hausse, soit 4 574 déclarations en 2024 (+ 13 % par rapport à 2023) », pointe l’institution. Or, ces événements indésirables graves gérèrent des surcoûts.
Rééquilibrer le financement du système de santé
Enfin depuis 2015, la structure du financement des dépenses de santé a évolué sous l’effet
d’une progression de l’Ondam plus rapide que les prises en charge des organismes complémentaires
de santé ou des patients.
Aussi, la Cour des comptes appelle à « rééquilibrer régulièrement » le partage des efforts entre les différents acteurs et financeurs des dépenses de santé « dans une démarche partenariale et pluriannuelle », notamment entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires de santé (mutuelles, instituts de prévoyance et assureurs).
